Se lanzó una revisión en 2018 después de que dos familias cuyos bebés habían muerto mientras estaban bajo el cuidado de Shrewsbury y Telford NHS Trust, en el oeste de Inglaterra, exigieron una investigación. Siguió una investigación de cinco años, analizando las experiencias de 1.500 familias entre los años 2000 y 2019.
El gobierno del Reino Unido emitió una disculpa por las fallas en Shrewsbury y Telford NHS Hospital Trust, donde más de 200 bebés murieron o sufrieron daños cerebrales en un lapso de dos décadas.
“Toda mujer que da a luz tiene derecho a un parto seguro y, por lo tanto, mi corazón está con las familias por la angustia y el sufrimiento que han soportado”, dijo el miércoles el primer ministro Boris Johnson a la Cámara de los Comunes.
Sus sentimientos fueron repetidos por el secretario de Salud británico, Sajid Javid, quien dijo en el Parlamento:
“Confiamos al NHS nuestro cuidado, a menudo cuando estamos en nuestro punto más vulnerable. A cambio, esperamos los más altos estándares. Pero cuando no se cumplen esos estándares, debemos actuar con firmeza y las fallas en el cuidado y la compasión que se establecen en este informe no tienen ningún lugar en el NHS. A todas las familias que han sufrido tan gravemente, lo siento”.
Refiriéndose a los hallazgos del informe Ockenden, que puso al descubierto los impactantes detalles del mayor escándalo de maternidad en la historia del NHS, Javid agregó:
“Este informe pinta una imagen trágica y desgarradora de fallas repetidas en la atención durante dos décadas, lo que provocó un trauma inimaginable para tantas personas… El informe muestra claramente que un servicio que estaba allí para ayudarlo a usted y a sus seres queridos le falló. traer vida a este mundo. Haremos los cambios que el informe dice que son necesarios tanto a nivel local como nacional”.
Un informe publicado el miércoles reveló que las fallas persistentes en la atención de maternidad en Shrewsbury y Telford NHS Hospital Trust habían provocado casi 300 muertes evitables de bebés o casos de daño cerebral.
La investigación, presidida por Donna Ockenden y encargada en 2016 por el entonces secretario de Salud del Reino Unido, Jeremy Hunt, encontró que 131 mortinatos, 70 muertes neonatales y nueve muertes maternas podrían haberse evitado o se habrían evitado con una mejor atención.
La investigación examinó 1592 incidentes clínicos, incluidos casos de mortinatalidad, muerte neonatal, muerte materna y otras complicaciones graves en madres y recién nacidos, que involucraron a 1486 familias entre 2000 y 2019.
La investigación se inició después de que dos familias que perdieron a sus bebés bajo el cuidado de Shrewsbury y Telford NHS Trust hicieran campaña tenazmente a favor de una investigación.
Rhiannon Davies perdió a su hija horas después de dar a luz en marzo de 2009, y Kayleigh Griffiths perdió a su hija por una infección por estreptococo del grupo B en 2016, y un forense dictaminó que su muerte podría haberse evitado.
Los hallazgos iniciales del informe Ockenden, publicado en 2020, arrojaron luz sobre un patrón de fallas y atención materna deficiente que resultó en «muertes evitables». Además, según los informes, las muertes a menudo no se investigaban, y en ocasiones se culpaba a las madres de «los malos resultados».
Ahora que el informe se publicó en su totalidad, Donna Ockenden dijo que la administración del hospital “no investigó, no aprendió ni mejoró… Esto resultó en tragedias e incidentes que cambiaron la vida de muchas de nuestras familias”.
Según el informe, el grupo de hospitales británicos había estado obsesionado con mantener bajas las tasas de cesáreas, a pesar de que realizar cesáreas antes habría evitado muertes y lesiones en algunos casos.
Ockenden dijo que se necesitaba una mejora «sistémica» en todo el país, incluida la garantía de que las unidades de maternidad contaran con el personal y los fondos adecuados.
En respuesta a los hallazgos publicados, la directora ejecutiva de Shrewsbury y Telford NHS Trust, Louise Barnett, ofreció «disculpas sinceras» y dijo que «les debemos a las familias a las que fallamos y a las que cuidamos hoy y en el futuro continuar mejorando».
En medio de una avalancha de disculpas oficiales, la policía de West Mercia está llevando a cabo una investigación paralela, según un informe del tabloide británico Daily Mirror, con la posibilidad de un enjuiciamiento corporativo del Trust o enjuiciamientos individuales de médicos de alto nivel.